A emergente terapia celular autóloga utilizando plasma rico em plaquetas (PRP) pode desempenhar um papel auxiliar em vários planos de tratamento da medicina regenerativa.Há uma demanda global não atendida por estratégias de reparo tecidual para o tratamento de pacientes com doenças musculoesqueléticas (MSK) e da coluna vertebral, osteoartrite (OA) e feridas crônicas complexas e refratárias.A terapia com PRP baseia-se no fato de que o fator de crescimento plaquetário (PGF) apoia a cicatrização de feridas e a cascata de reparo (inflamação, proliferação e remodelação).Várias formulações diferentes de PRP foram avaliadas em estudos em humanos, in vitro e em animais.No entanto, as recomendações de estudos in vitro e em animais geralmente levam a resultados clínicos diferentes, porque é difícil traduzir resultados de pesquisas não clínicas e recomendações de métodos em tratamento clínico humano.Nos últimos anos, houve progresso na compreensão do conceito de tecnologia PRP e agentes biológicos, e novas instruções de pesquisa e novas indicações foram propostas.Nesta revisão, discutiremos os últimos progressos na preparação e composição do PRP, incluindo dose plaquetária, atividade leucocitária e regulação imunológica inata e adaptativa, efeito da 5-hidroxitriptamina (5-HT) e alívio da dor.Além disso, discutimos o mecanismo do PRP relacionado à inflamação e angiogênese durante o reparo e regeneração tecidual.Finalmente, revisaremos os efeitos de alguns medicamentos na atividade do PRP.
O plasma rico em plaquetas autólogo (PRP) é a parte líquida do sangue periférico autólogo após o tratamento, e a concentração de plaquetas é superior à linha de base.A terapia com PRP tem sido utilizada para diversas indicações há mais de 30 anos, resultando em grande interesse no potencial do PRP autógeno na medicina regenerativa.O termo agente biológico ortopédico foi recentemente introduzido para tratar doenças musculoesqueléticas (MSK) e alcançou resultados promissores na capacidade de regeneração de misturas heterogêneas de células PRP bioativas.Atualmente, a terapia com PRP é uma opção de tratamento apropriada com benefícios clínicos, e os resultados relatados pelos pacientes são encorajadores.No entanto, a inconsistência dos resultados dos pacientes e os novos conhecimentos colocaram desafios à praticabilidade da aplicação clínica do PRP.Uma das razões pode ser o número e a variabilidade de sistemas PRP e do tipo PRP no mercado.Esses dispositivos são diferentes em termos de volume de coleta de PRP e esquema de preparação, resultando em características únicas de PRP e agentes biológicos.Além disso, a falta de consenso sobre a padronização do esquema de preparação do PRP e o relatório completo dos agentes biológicos em aplicação clínica levaram a resultados inconsistentes nos relatórios.Muitas tentativas foram feitas para caracterizar e classificar o PRP ou produtos derivados do sangue em aplicações de medicina regenerativa.Além disso, derivados de plaquetas, como lisados de plaquetas humanas, foram propostos para pesquisas ortopédicas e com células-tronco in vitro.
Um dos primeiros comentários sobre o PRP foi publicado em 2006. O foco principal desta revisão é a função e o modo de ação das plaquetas, o efeito do PRP em cada estágio da cascata de cura e o papel central do fator de crescimento derivado de plaquetas. em diversas indicações de PRP.Na fase inicial da investigação do PRP, o principal interesse no PRP ou PRP-gel era a existência e funções específicas de vários factores de crescimento plaquetário (PGF).
Neste artigo, discutiremos extensivamente o desenvolvimento mais recente de diferentes estruturas de partículas de PRP e receptores de membrana celular plaquetária e seus efeitos na regulação imunológica do sistema imunológico inato e adaptativo.Além disso, o papel das células individuais que podem existir no frasco de tratamento com PRP e a sua influência no processo de regeneração tecidual serão discutidos em detalhe.Além disso, serão descritos os mais recentes progressos na compreensão dos agentes biológicos do PRP, da dose plaquetária, dos efeitos específicos de glóbulos brancos específicos e dos efeitos da concentração de PGF e das citocinas nos efeitos nutricionais das células estaminais mesenquimais (MSCs), incluindo o PRP direcionado a diferentes ambientes celulares e teciduais após transdução de sinal celular e efeitos parácrinos.Da mesma forma, discutiremos o mecanismo do PRP relacionado à inflamação e angiogênese durante o reparo e regeneração tecidual.Finalmente, revisaremos o efeito analgésico do PRP, o efeito de alguns medicamentos na atividade do PRP e a combinação do PRP e programas de reabilitação.
Princípios básicos da terapia clínica com plasma rico em plaquetas
As preparações de PRP são cada vez mais populares e amplamente utilizadas em diversas áreas médicas.O princípio científico básico do tratamento com PRP é que a injeção de plaquetas concentradas no local lesionado pode iniciar a reparação tecidual, a síntese de novo tecido conjuntivo e a reconstrução da circulação sanguínea, liberando muitos fatores biologicamente ativos (fatores de crescimento, citocinas, lisossomas) e proteínas de adesão responsáveis por iniciar a reação em cascata hemostática.Além disso, as proteínas plasmáticas (por exemplo, fibrinogênio, protrombina e fibronectina) estão presentes nos componentes plasmáticos pobres em plaquetas (PPPs).O concentrado de PRP pode estimular a liberação hiperfisiológica de fatores de crescimento para iniciar a cicatrização de lesões crônicas e acelerar o processo de reparo de lesões agudas.Em todas as fases do processo de reparação tecidual, uma variedade de fatores de crescimento, citocinas e reguladores de ação local promovem a maioria das funções celulares básicas através de mecanismos endócrinos, parácrinos, autócrinos e endócrinos.As principais vantagens do PRP incluem sua segurança e a engenhosa tecnologia de preparo dos equipamentos comerciais atuais, que podem ser utilizados para preparar agentes biológicos de ampla utilização.Mais importante ainda, em comparação com os corticosteróides comuns, o PRP é um produto autógeno sem efeitos colaterais conhecidos.No entanto, não existe uma regulamentação clara sobre a fórmula e composição da composição injetável do PRP, e a composição do PRP apresenta grandes alterações nas plaquetas, no conteúdo de glóbulos brancos (leucócitos), na poluição de glóbulos vermelhos (RBC) e na concentração de PGF.
Terminologia e classificação PRP
Durante décadas, o desenvolvimento de produtos de PRP utilizados para estimular a reparação e regeneração de tecidos tem sido um importante campo de pesquisa em biomateriais e na ciência de medicamentos.A cascata de cicatrização tecidual inclui muitos participantes, incluindo plaquetas e seus fatores de crescimento e grânulos de citocinas, glóbulos brancos, matriz de fibrina e muitas outras citocinas sinérgicas.Neste processo em cascata, ocorrerá um processo complexo de coagulação, incluindo a ativação plaquetária e subsequente densificação e α- A liberação do conteúdo das partículas plaquetárias, a agregação do fibrinogênio (liberado pelas plaquetas ou livre no plasma) na rede de fibrina e a formação de embolia plaquetária.
PRP “Universal” simula o início da cicatrização
No início, o termo “plasma rico em plaquetas (PRP)” era chamado de concentrado de plaquetas usado na medicina de transfusão de sangue e ainda hoje é usado.Inicialmente, estes produtos de PRP eram utilizados apenas como adesivo de fibrina para tecidos, enquanto as plaquetas eram utilizadas apenas para suportar uma polimerização de fibrina mais forte para melhorar a vedação dos tecidos, e não como estimulante de cicatrização.Depois disso, a tecnologia PRP foi projetada para simular o início da cascata de cura.Posteriormente, a tecnologia PRP foi resumida através da sua capacidade de introduzir e liberar fatores de crescimento no microambiente local.Este entusiasmo pela entrega de PGF muitas vezes esconde o importante papel de outros componentes nestes derivados do sangue.Este entusiasmo é ainda intensificado devido à falta de dados científicos, crenças místicas, interesses comerciais e falta de padronização e classificação.
A biologia do concentrado de PRP é tão complexa quanto o próprio sangue e pode ser mais complexa do que os medicamentos tradicionais.Os produtos PRP são biomateriais vivos.Os resultados da aplicação clínica do PRP dependem das características intrínsecas, universais e adaptativas do sangue do paciente, incluindo vários outros componentes celulares que podem existir na amostra do PRP e no microambiente local do receptor, que pode estar em estado agudo ou crônico.
Resumo da terminologia confusa do PRP e do sistema de classificação proposto
Durante muitos anos, profissionais, cientistas e empresas têm sido atormentados pelos mal-entendidos iniciais e defeitos dos produtos PRP e dos seus diferentes termos.Alguns autores definiram o PRP como apenas plaquetário, enquanto outros apontaram que o PRP também contém glóbulos vermelhos, vários glóbulos brancos, fibrina e proteínas bioativas com concentração aumentada.Portanto, muitos agentes biológicos diferentes do PRP foram introduzidos na prática clínica.É decepcionante que a literatura geralmente careça de uma descrição detalhada dos agentes biológicos.O fracasso na padronização da preparação dos produtos e no subsequente desenvolvimento do sistema de classificação levou ao uso de um grande número de produtos de PRP descritos por diferentes termos e abreviações.Não é surpreendente que alterações nas preparações de PRP levem a resultados inconsistentes para os pacientes.
Kingsley usou pela primeira vez o termo “plasma rico em plaquetas” em 1954. Muitos anos depois, Ehrenfest et al.O primeiro sistema de classificação baseado em três variáveis principais (conteúdo de plaquetas, leucócitos e fibrina) foi proposto, e muitos produtos de PRP foram divididos em quatro categorias: P-PRP, LR-PRP, fibrina pura rica em plaquetas (P-PRF) e leucócitos. PRF rico (L-PRF).Estes produtos são preparados por sistema fechado totalmente automático ou protocolo manual.Enquanto isso, Everts et al.Foi enfatizada a importância de mencionar os glóbulos brancos nas preparações de PRP.Eles também recomendam o uso de terminologia apropriada para denotar versões inativas ou ativadas de preparações de PRP e gel de plaquetas.
Delong et al.propuseram um sistema de classificação de PRP denominado plaquetas, glóbulos brancos ativados (PAW) com base no número absoluto de plaquetas, incluindo quatro faixas de concentração de plaquetas.Outros parâmetros incluem a utilização de activadores plaquetários e a presença ou ausência de glóbulos brancos (ou seja, neutrófilos).Mishra et al.Um sistema de classificação semelhante é proposto.Alguns anos depois, Mautner e seus colegas descreveram um sistema de classificação mais elaborado e detalhado (PLRA).O autor comprovou que é importante descrever a contagem absoluta de plaquetas, conteúdo de leucócitos (positivo ou negativo), porcentagem de neutrófilos, hemácias (positivas ou negativas) e se é utilizada ativação exógena.Em 2016, Magalon et al.Foi publicada a classificação DEPA baseada na dose de injeção de plaquetas, eficiência de produção, pureza do PRP obtido e processo de ativação.Posteriormente, Lana e seus colegas introduziram o sistema de classificação MARSPILL, com foco nas células mononucleares do sangue periférico.Recentemente, o Comitê Científico de Padronização defendeu o uso do sistema de classificação da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, que se baseia em uma série de recomendações consensuais para padronizar o uso de produtos plaquetários em aplicações de medicina regenerativa, incluindo produtos plaquetários congelados e descongelados.
Com base no sistema de classificação do PRP proposto por vários profissionais e investigadores, muitas tentativas malsucedidas de padronizar a produção, definição e fórmula do PRP a ser utilizado pelos médicos podem tirar uma conclusão justa, o que provavelmente não acontecerá nos próximos anos. , a tecnologia dos produtos clínicos de PRP continua a desenvolver-se e os dados científicos mostram que são necessárias diferentes preparações de PRP para tratar diferentes patologias sob condições específicas.Portanto, esperamos que os parâmetros e variáveis da produção ideal de PRP continuem a crescer no futuro.
O método de preparação do PRP está em andamento
De acordo com a terminologia do PRP e a descrição do produto, vários sistemas de classificação são lançados para diferentes formulações de PRP.Infelizmente, não há consenso sobre o sistema de classificação abrangente do PRP ou de qualquer outro sangue autólogo e hemoderivados.Idealmente, o sistema de classificação deveria prestar atenção às diversas características, definições e nomenclatura apropriada do PRP relacionadas às decisões de tratamento de pacientes com doenças específicas.Atualmente, as aplicações ortopédicas dividem o PRP em três categorias: fibrina rica em plaquetas pura (P-PRF), PRP rico em leucócitos (LR-PRP) e PRP deficiente em leucócitos (LP-PRP).Embora seja mais específica do que a definição geral do produto PRP, as categorias LR-PRP e LP-PRP obviamente carecem de qualquer especificidade no conteúdo de glóbulos brancos.Devido aos seus mecanismos de defesa imunitária e do hospedeiro, os glóbulos brancos têm afetado grandemente a biologia intrínseca das doenças crónicas dos tecidos.Portanto, os agentes biológicos do PRP contendo glóbulos brancos específicos podem promover significativamente a regulação imunológica e a reparação e regeneração dos tecidos.Mais especificamente, os linfócitos são abundantes no PRP, produzindo fator de crescimento semelhante à insulina e apoiando a remodelação tecidual.
Monócitos e macrófagos desempenham um papel fundamental no processo de regulação imunológica e no mecanismo de reparação tecidual.A importância dos neutrófilos no PRP não é clara.O LP-PRP foi determinado como a primeira preparação de PRP por avaliação sistemática para alcançar resultados eficazes no tratamento da OA articular.No entanto, Lana et al.Opõe-se ao uso do LP-PRP no tratamento da OA de joelho, o que indica que glóbulos brancos específicos desempenham papel importante no processo inflamatório antes da regeneração tecidual, pois liberam moléculas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias.Eles descobriram que a combinação de neutrófilos e plaquetas ativadas teve mais efeitos positivos do que negativos na reparação tecidual.Eles também apontaram que a plasticidade dos monócitos é importante para a função não inflamatória e reparadora no reparo tecidual.
O relatório do esquema de preparação do PRP na pesquisa clínica é altamente inconsistente.A maioria dos estudos publicados não propôs o método de preparação do PRP necessário para a repetibilidade do esquema.Não existe um consenso claro entre as indicações de tratamento, por isso é difícil comparar os produtos PRP e os resultados do tratamento relacionados.Na maioria dos casos relatados, a terapia de concentração plaquetária é classificada sob o termo “PRP”, mesmo para a mesma indicação clínica.Para algumas áreas médicas (como OA e tendinose), foram feitos progressos na compreensão das mudanças nas preparações de PRP, nas vias de distribuição, na função plaquetária e em outros componentes do PRP que afetam a reparação e regeneração tecidual.No entanto, mais pesquisas são necessárias para chegar a um consenso sobre a terminologia do PRP relacionada aos agentes biológicos do PRP, a fim de tratar de forma completa e segura certas patologias e doenças.
Status do sistema de classificação PRP
O uso da bioterapia com PRP autólogo é problemático pela heterogeneidade das preparações de PRP, nomenclatura inconsistente e padronização deficiente de diretrizes baseadas em evidências (ou seja, existem muitos métodos de preparação para produzir frascos de tratamento clínico).Pode-se prever que o conteúdo absoluto do PRP, a pureza e as características biológicas do PRP e produtos relacionados variam muito e afetam a eficácia biológica e os resultados dos ensaios clínicos.A seleção do dispositivo de preparação de PRP introduz a primeira variável chave.Na medicina regenerativa clínica, os profissionais podem usar dois equipamentos e métodos diferentes de preparação de PRP.Uma preparação utiliza um separador de células sanguíneas padrão, que opera sozinho com o sangue completo coletado.Este método usa tambor de centrífuga de fluxo contínuo ou tecnologia de separação de disco e etapas de centrífuga dura e macia.A maioria desses dispositivos é usada em cirurgia.Outro método é usar tecnologia e equipamentos centrífugos por gravidade.A centrifugação de alta força G é usada para separar a camada amarela da VHS da unidade de sangue que contém plaquetas e glóbulos brancos.Esses dispositivos de concentração são menores que os separadores de células sanguíneas e podem ser usados ao lado da cama.Na diferença ģ – A força e o tempo de centrifugação levam a diferenças significativas no rendimento, concentração, pureza, viabilidade e estado ativado das plaquetas isoladas.Muitos tipos de equipamentos comerciais de preparação de PRP podem ser usados nesta última categoria, resultando em alterações adicionais no conteúdo do produto.
A falta de consenso sobre o método de preparação e validação do PRP continua a levar à inconsistência do tratamento do PRP, e existem enormes diferenças na preparação do PRP, na qualidade da amostra e nos resultados clínicos.Os equipamentos comerciais de PRP existentes foram verificados e registrados de acordo com as especificações do fabricante proprietário, o que resolve as diferentes variáveis entre os equipamentos de PRP atualmente disponíveis.
Compreender a dose de plaquetas in vitro e in vivo
O efeito terapêutico do PRP e de outros concentrados plaquetários decorre da liberação de diversos fatores envolvidos na reparação e regeneração tecidual.Após a ativação das plaquetas, as plaquetas formarão um trombo plaquetário, que servirá como matriz extracelular temporária para promover a proliferação e diferenciação celular.Portanto, é justo assumir que uma dose plaquetária mais elevada levará a uma concentração local mais elevada de factores bioactivos plaquetários.No entanto, a correlação entre a dose e a concentração de plaquetas e a concentração do fator de crescimento bioativo plaquetário liberado e do medicamento pode ser incontrolável, porque existem diferenças significativas na contagem basal de plaquetas entre pacientes individuais e existem diferenças entre os métodos de preparação do PRP.Da mesma forma, vários fatores de crescimento plaquetário envolvidos no mecanismo de reparo tecidual estão presentes na parte plasmática do PRP (por exemplo, fator de crescimento hepático e fator de crescimento semelhante à insulina 1).Portanto, uma dose mais elevada de plaquetas não afectará o potencial de reparação destes factores de crescimento.
A pesquisa in vitro do PRP é muito popular porque os diferentes parâmetros nesses estudos podem ser controlados com precisão e os resultados podem ser obtidos rapidamente.Vários estudos demonstraram que as células respondem ao PRP de forma dose-dependente.Nguyen e Pham mostraram que concentrações muito elevadas de GF não conduziam necessariamente ao processo de estimulação celular, o que pode ser contraproducente.Alguns estudos in vitro demonstraram que concentrações elevadas de PGF podem ter efeitos adversos.Uma razão pode ser o número limitado de receptores de membrana celular.Portanto, uma vez que o nível de PGF seja demasiado elevado em comparação com os receptores disponíveis, eles terão um impacto negativo na função celular.
Significância dos dados de concentração de plaquetas in vitro
Embora a pesquisa in vitro tenha muitas vantagens, também apresenta algumas desvantagens.In vitro, devido à interacção contínua entre muitos tipos de células diferentes em qualquer tecido devido à estrutura do tecido e ao tecido celular, é difícil replicar in vitro num ambiente de cultura único bidimensional.A densidade celular que pode afetar a via do sinal celular é geralmente inferior a 1% da condição do tecido.O tecido da placa de cultura bidimensional evita que as células sejam expostas à matriz extracelular (ECM).Além disso, a tecnologia de cultura típica levará ao acúmulo de resíduos celulares e ao consumo contínuo de nutrientes.Portanto, a cultura in vitro é diferente de qualquer condição de estado estacionário, fornecimento de oxigênio tecidual ou troca repentina de meio de cultura, e resultados conflitantes foram publicados, comparando o efeito clínico do PRP com o estudo in vitro de células específicas, tipos de tecidos e plaquetas. concentrações.Graziani e outros.Verificou-se que in vitro, o maior efeito na proliferação de osteoblastos e fibroblastos foi alcançado na concentração de plaquetas de PRP 2,5 vezes superior ao valor basal.Em contraste, os dados clínicos fornecidos por Park e colegas mostraram que após a fusão espinhal, o nível de plaquetas do PRP precisa ser aumentado em mais de 5 vezes o valor basal para induzir resultados positivos.Resultados contraditórios semelhantes também foram relatados entre os dados de proliferação de tendões in vitro e os resultados clínicos.
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Horário da postagem: 01/03/2023